De grondoorzaak van een probleem; het Ishikawa-diagram.
Het Ishikawa-diagram, ook wel bekend als het visgraatdiagram, oorzaak-gevolgdiagram of Fishbone Diagram of Cause en Effect Diagram, is een diagram waarmee organisaties systematisch de mogelijke oorzaken van een probleem onderzoeken.
In plaats van direct naar een oplossing te bedenken, helpt het Ishikawa-diagram om eerst de juiste vraag te beantwoorden:
Waardoor ontstaat dit probleem eigenlijk?
Dat lijkt een eenvoudige vraag, maar in de praktijk blijken veel problemen meerdere oorzaken kunnen hebben. Door deze oorzaken gestructureerd in kaart te brengen, ontstaat inzicht in waar verbeteringen de meeste impact hebben. Zo spendeer je je energie dan aan oorzaken die de meeste impact hebben en/of aan het daadwerkelijke grondoorzaak.
Het diagram werd ontwikkeld door de Japanse kwaliteitsdeskundige Kaoru Ishikawa en wordt wereldwijd gebruikt binnen Lean, Agile en Kaizen.
Waarom een Ishikawa-diagram gebruiken?
Wanneer een probleem zich voordoet, wordt vaak direct gezocht naar een oplossing.
Bijvoorbeeld:
- "We moeten meer mensen inzetten."
- "We hebben nieuwe software nodig."
- "De planning moet beter."
Maar zonder de werkelijke oorzaak te kennen, bestaat de kans dat alleen de symptomen worden aangepakt.
Het Ishikawa-diagram helpt organisaties om verder te kijken dan de eerste verklaring en verschillende mogelijke oorzaken te onderzoeken. Hierdoor worden beslissingen beter onderbouwd en worden verbeteringen duurzamer.
Hoe werkt een Ishikawa-diagram?
Het diagram heeft de vorm van een visgraat.
Aan de rechterkant (in het oog) staat het probleem, het ongewenste effect of het doel.
Vanuit de "ruggengraat" lopen verschillende hoofdcategorieën waarin mogelijke oorzaken worden verzameld.
Onder iedere hoofdcategorie worden vervolgens steeds specifiekere oorzaken toegevoegd.
De klassieke hoofd-categorieën staat ook wel bekends als de zes bekende M-categorieën (de 6 M's)
-
Mens: Vaardigheden, training, communicatie en menselijk handelen.
Bijvoorbeeld:
- onvoldoende training;
- gebrek aan ervaring;
- onduidelijke instructies;
- communicatieproblemen;
-
werkdruk.
-
Machine: Apparatuur, gereedschappen en technische storingen.
Bijvoorbeeld:
- storingen;
- achterstallig onderhoud;
- verkeerde instellingen;
- verouderde machines;
- softwareproblemen.
-
Materiaal: Grondstoffen, onderdelen en verbruiksgoederen.
Bijvoorbeeld:
- defect materiaal;
- verkeerde onderdelen;
- kwaliteitsverschillen;
- onvoldoende voorraad.
-
Methode: De werkwijze, procedures en processen.
Bijvoorbeeld:
- geen standaard werkwijze;
- ingewikkelde procedures;
- onduidelijke werkafspraken;
- veel overdrachtsmomenten.
-
Meting: Meetmethoden, kalibratie en data-interpretatie.
Bijvoorbeeld:
- onbetrouwbare meetgegevens;
- verkeerde KPI's;
- ontbrekende controles;
- foutieve rapportages.
-
Milieu: De werkomgeving, temperatuur, vuil of licht.
Bijvoorbeeld:
- temperatuur;
- verlichting;
- geluid;
- werkruimte;
- regelgeving.
Zo ontstaat een compleet overzicht van alle factoren die mogelijk bijdragen aan het probleem.
Voorbeeld
Stel dat een organisatie merkt dat de levertijd van klantorders steeds langer wordt.
Het probleem wordt aan de rechterkant van het diagram geplaatst. Hoe beter gedefinieerd / concreter (bijvoorbeeld S.M.A.R.T.E.R.) het doel is, hoe beter. Echter ook met een minder concreet voorbeeld, kan je aan de slag. Gevaar ervan is wel, dat je een analyze gaat doen op een probleem dat niet het daadwerkelijke probleem was. Hieronder een voorbeeld.
Probleem: lange levertijden
-
Mens:
- Nieuwe medewerkers.
- Onvoldoende opleiding.
-
Onduidelijke taakverdeling.
-
Methode
- Veel handmatige controles.
- Geen standaardproces.
-
Dubbele administratieve handelingen.
-
Machine
- Trage software.
- Regelmatige systeemstoringen.
-
Materiaal
- Leveranciers leveren te laat.
- Onderdelen niet beschikbaar.
-
Metingen
- Doorlooptijden worden niet bijgehouden.
-
Geen inzicht in wachttijden.
-
Milieu
- Veel spoedopdrachten.
-
Wisselende klantvraag.
Na de brainstorm onderzoekt het team welke oorzaken daadwerkelijk bijdragen aan het probleem.
Van aannames naar feiten en verdieping met de 5 whys of 7 whys
Een belangrijk uitgangspunt binnen Lean is:
Een mogelijke oorzaak is nog geen bewezen oorzaak.
Daarom wordt het Ishikawa-diagram vaak gecombineerd met:
- observaties op de werkvloer;
- procesmetingen;
- interviews;
- data-analyse;
- experimenten.
Zo worden aannames omgezet in feiten.
Het Ishikawa-diagram wordt vaak gecombineerd met de 5 Why's.
De 5 Why's helpen vervolgens om één oorzaak steeds verder uit te diepen totdat de werkelijke grondoorzaak zichtbaar wordt.
Samen vormen beide technieken een krachtige methode voor probleemanalyse.
Tips voor een goede Ishikawa-sessie
Een effectieve analyse begint met een duidelijk probleem.
Daarnaast is het belangrijk om:
- een multidisciplinair team samen te stellen;
- feiten van aannames te onderscheiden;
- iedereen actief mee te laten denken en daarbij na te denken over werkvorm;
- oorzaken zo concreet mogelijk te formuleren;
- een interactieve en creatieve sessie te hebben voor grotere diversiteit;
- in plaats van oplossingen te definieren, dit definieren als experimenten nadat de oorzaken zijn onderzocht.
Het doel is niet om zoveel mogelijk oorzaken te verzamelen, maar om de oorzaken te vinden die daadwerkelijk invloed hebben op het probleem.
Veelgemaakte fouten bij een Ishikawa-diagram
Een Ishikawa-diagram levert alleen waarde op wanneer het zorgvuldig wordt gebruikt.
Veelvoorkomende valkuilen zijn:
- direct naar oplossingen springen;
- symptomen verwarren met oorzaken;
- alleen afgaan op meningen;
- geen gegevens verzamelen;
- de analyse te vroeg stoppen.
Een goed diagram vormt het startpunt van de verbetering, niet het eindpunt.
Samenvatting Ishikawa-Diagram
Het Ishikawa-diagram is een eenvouding maar krachtig om problemen systematisch te analyseren. Door mogelijke oorzaken overzichtelijk te ordenen, ontstaat inzicht in de factoren die een proces, product of probleem beïnvloeden. Teams kijken verder dan de symptomen en richten zich op de onderliggende oorzaken..
In combinatie met bijvoorbeeld:
- 5 Why's / 7 Why's,
- Kaizen,
- Value Stream Mapping,
- PDCA,
- de Lean Principles
helpt het Ishikawa-diagram organisaties om problemen structureel op te lossen in plaats van steeds dezelfde symptomen te bestrijden. Zo ontstaat een cultuur waarin leren, analyseren en continu verbeteren centraal staan.
