Het Ishikawa-diagram: vind de echte oorzaak van een probleem

Wat is een Ishikawa-diagram?

Het Ishikawa-diagram, ook wel bekend als het visgraatdiagram, oorzaak-gevolgdiagram of Fishbone Diagram, is een Lean-techniek waarmee teams systematisch de mogelijke oorzaken van een probleem onderzoeken.

In plaats van direct naar een oplossing te zoeken, helpt het Ishikawa-diagram om eerst de juiste vraag te beantwoorden:

Waardoor ontstaat dit probleem eigenlijk?

Dat lijkt een eenvoudige vraag, maar in de praktijk blijken veel problemen meerdere oorzaken te hebben. Door deze oorzaken gestructureerd in kaart te brengen, ontstaat inzicht in waar verbeteringen de meeste impact hebben.

Het diagram werd ontwikkeld door de Japanse kwaliteitsdeskundige Kaoru Ishikawa en wordt wereldwijd gebruikt binnen Lean, Agile en continu verbeteren.

Waarom een Ishikawa-diagram gebruiken?

Wanneer een probleem zich voordoet, wordt vaak direct gezocht naar een oplossing.

Bijvoorbeeld:

• "We moeten meer mensen inzetten."
• "We hebben nieuwe software nodig."
• "De planning moet beter."

Maar zonder de werkelijke oorzaak te kennen, bestaat de kans dat alleen de symptomen worden aangepakt.

Het Ishikawa-diagram helpt teams om verder te kijken dan de eerste verklaring en verschillende mogelijke oorzaken te onderzoeken. Hierdoor worden beslissingen beter onderbouwd en worden verbeteringen duurzamer.

Hoe werkt een Ishikawa-diagram?

Het diagram heeft de vorm van een visgraat.

Aan de rechterkant staat het probleem of het ongewenste effect.

Vanuit de "ruggengraat" lopen verschillende hoofdcategorieën waarin mogelijke oorzaken worden verzameld.

Onder iedere hoofdcategorie worden vervolgens steeds specifiekere oorzaken toegevoegd.

Zo ontstaat een compleet overzicht van alle factoren die mogelijk bijdragen aan het probleem.

De klassieke 6M-categorieën

Binnen productie worden vaak de zogenaamde 6 M's gebruikt.

Mens (Man)

Factoren die betrekking hebben op medewerkers.

Bijvoorbeeld:

• onvoldoende training;
• gebrek aan ervaring;
• onduidelijke instructies;
• communicatieproblemen;
• werkdruk.

Machine

Alles wat betrekking heeft op apparatuur of systemen.

Bijvoorbeeld:

• storingen;
• achterstallig onderhoud;
• verkeerde instellingen;
• verouderde machines;
• softwareproblemen.

Methode

De manier waarop het werk wordt uitgevoerd.

Bijvoorbeeld:

• geen standaard werkwijze;
• ingewikkelde procedures;
• onduidelijke werkafspraken;
• veel overdrachtsmomenten.

Materiaal

Alles wat wordt gebruikt tijdens het proces.

Bijvoorbeeld:

• defect materiaal;
• verkeerde onderdelen;
• kwaliteitsverschillen;
• onvoldoende voorraad.

Meting

De manier waarop prestaties worden gemeten.

Bijvoorbeeld:

• onbetrouwbare meetgegevens;
• verkeerde KPI's;
• ontbrekende controles;
• foutieve rapportages.

Milieu (Mother Nature)

Externe omstandigheden die invloed hebben.

Bijvoorbeeld:

• temperatuur;
• verlichting;
• geluid;
• werkruimte;
• regelgeving.

Het diagram stap voor stap

Stel dat een organisatie merkt dat de levertijd van klantorders steeds langer wordt.

Het probleem wordt aan de rechterkant van het diagram geplaatst:

Probleem: Lange levertijden

Vervolgens onderzoekt het team mogelijke oorzaken.

Mens

• Nieuwe medewerkers.
• Onvoldoende opleiding.
• Onduidelijke taakverdeling.

Methode

• Veel handmatige controles.
• Geen standaardproces.
• Dubbele administratieve handelingen.

Machine

• Trage software.
• Regelmatige systeemstoringen.

Materiaal

• Leveranciers leveren te laat.
• Onderdelen niet beschikbaar.

Meting

• Doorlooptijden worden niet bijgehouden.
• Geen inzicht in wachttijden.

Milieu

• Veel spoedopdrachten.
• Wisselende klantvraag.

Na de brainstorm onderzoekt het team welke oorzaken daadwerkelijk bijdragen aan het probleem.

Van aannames naar feiten

Een belangrijk uitgangspunt binnen Lean is:

Een mogelijke oorzaak is nog geen bewezen oorzaak.

Daarom wordt het Ishikawa-diagram vaak gecombineerd met:

• observaties op de werkvloer;
• procesmetingen;
• interviews;
• data-analyse;
• experimenten.

Zo worden aannames omgezet in feiten.

De relatie met de 5 Why's

Het Ishikawa-diagram wordt vaak gecombineerd met de 5 Why's.

Het verschil is eenvoudig.

Het Ishikawa-diagram helpt om alle mogelijke oorzaken te verzamelen.

De 5 Why's helpen vervolgens om één oorzaak steeds verder uit te diepen totdat de werkelijke grondoorzaak zichtbaar wordt.

Samen vormen beide technieken een krachtige methode voor probleemanalyse.

Een voorbeeld uit de productie

Een fabriek produceert regelmatig producten met kwaliteitsafwijkingen.

Met behulp van een Ishikawa-diagram worden mogelijke oorzaken onderzocht.

Na analyse blijken verschillende factoren een rol te spelen:

• operators gebruiken verschillende werkwijzen;
• machines zijn niet altijd correct afgesteld;
• grondstoffen verschillen in kwaliteit.

Na verdere analyse blijkt dat het ontbreken van gestandaardiseerde werkinstructies de belangrijkste oorzaak is.

Door standaardwerk in te voeren neemt het aantal fouten sterk af.

Een voorbeeld in een kantooromgeving

Een organisatie ontvangt steeds meer klachten over lange responstijden.

Tijdens een Ishikawa-sessie worden verschillende oorzaken gevonden.

Mens

• Nieuwe medewerkers.
• Onvoldoende kennis.

Methode

• Veel overdrachten.
• Dubbele controles.

Machine

• CRM-systeem reageert traag.

Meting

• Geen inzicht in openstaande verzoeken.

Na onderzoek blijkt dat niet het CRM-systeem, maar de vele overdrachtsmomenten verantwoordelijk zijn voor de vertraging.

Een voorbeeld binnen Agile

Tijdens meerdere sprints worden deadlines niet gehaald.

Het team gebruikt een Ishikawa-diagram om mogelijke oorzaken te onderzoeken.

Onder andere worden genoemd:

• user stories zijn te groot;
• prioriteiten veranderen regelmatig;
• afhankelijkheden tussen teams;
• veel contextswitching;
• onduidelijke Definition of Done.

Door deze oorzaken zichtbaar te maken ontstaat een gerichte verbeteragenda voor de volgende sprint.

De relatie met Lean

Het Ishikawa-diagram ondersteunt verschillende Lean-principes.

Continu verbeteren (Kaizen)

Verbeteringen worden gebaseerd op analyse in plaats van aannames.

Genchi Genbutsu

Ga naar de plek waar het probleem ontstaat en verzamel feiten.

Muda verminderen

Veel oorzaken van verspilling worden zichtbaar.

Flow verbeteren

Door de werkelijke oorzaak van vertraging weg te nemen stroomt het proces beter door.

Tips voor een goede Ishikawa-sessie

Een effectieve analyse begint met een duidelijk probleem.

Daarnaast is het belangrijk om:

• een multidisciplinair team samen te stellen;
• feiten van aannames te onderscheiden;
• iedereen actief mee te laten denken;
• oorzaken zo concreet mogelijk te formuleren;
• pas oplossingen te bedenken nadat de oorzaken zijn onderzocht.

Het doel is niet om zoveel mogelijk oorzaken te verzamelen, maar om de oorzaken te vinden die daadwerkelijk invloed hebben op het probleem.

Veelgemaakte fouten

Een Ishikawa-diagram levert alleen waarde op wanneer het zorgvuldig wordt gebruikt.

Veelvoorkomende valkuilen zijn:

• direct naar oplossingen springen;
• symptomen verwarren met oorzaken;
• alleen afgaan op meningen;
• geen gegevens verzamelen;
• de analyse te vroeg stoppen.

Een goed diagram vormt het startpunt van de verbetering, niet het eindpunt.

Conclusie

Het Ishikawa-diagram is een eenvoudige maar krachtige Lean-techniek om problemen systematisch te analyseren. Door mogelijke oorzaken overzichtelijk te ordenen, ontstaat inzicht in de factoren die een proces beïnvloeden. Teams kijken verder dan de symptomen en richten zich op de onderliggende oorzaken van kwaliteitsproblemen, wachttijden of inefficiënties.

In combinatie met technieken zoals de 5 Why's, Kaizen, Value Stream Mapping en PDCA helpt het Ishikawa-diagram organisaties om problemen structureel op te lossen in plaats van steeds dezelfde symptomen te bestrijden. Zo ontstaat een cultuur waarin leren, analyseren en continu verbeteren centraal staan.